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藥物警戒：發(fā)現(xiàn)、評價、理解和預(yù)防不良反應(yīng)（作用）或其他任何可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究和活動。
不良反應(yīng)：在人體上使用正常劑量來預(yù)防、診斷、治療或改善生理功能時出現(xiàn)的有害和未預(yù)期的對藥品的反應(yīng)。

患者姓名

性患者別

男女

患者年齡

體重

原患疾病

就診醫(yī)院

就診科室

懷疑藥品名稱

生產(chǎn)企業(yè)名稱

生產(chǎn)批號

并用藥品名稱

生產(chǎn)企業(yè)名稱

生產(chǎn)批號

不良反應(yīng)過程描述

報告者姓名

報告者聯(lián)系方式

填表日期

是否同意隨訪

備注：
1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應(yīng)的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯(lián) 合使用的其他藥品。
2.患者信息中至少要填一項。
3.不良反應(yīng)過程描述建議參考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX藥，何時出現(xiàn)何種不良反應(yīng)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)，何時采取何措施，何時不良反應(yīng)治愈或好轉(zhuǎn)(相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查)。

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